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¿Qué es el glaucoma?

La descripción de la enfermedad ha ido cambiando a medida que pasan los años. Disponemos de mejores y más perfeccionados medios de exploración, así como el estudio de muchas generaciones. No hay acuerdo consensuado acerca de su definición. 

Inicialmente se consideraba como glaucoma cuando la tensión ocular se encontraba por encima de 21 mm Hg. Por ello, se diagnosticaba normalidad cuando la cifra era inferior a esos 21 milímetros de mercurio. Y glaucomatoso a todo aquel con cifras superiores. 

Con la ampliación de la toma de medidas a más pacientes se ha establecido como normal los valores de presión intraocular entre 12 y 20 mm Hg. 

Aún con la acotación de estos valores existen pacientes que presentan signos glaucomatosos con tensiones oculares normales y otros pacientes que, superando esos valores, no padecen glaucoma. 

Debido a esto se cambió la definición de glaucoma para considerarla como una enfermedad neurodegenerativa que afecta a los tejidos del globo ocular, las células ganglionares de la retina, de una forma típica o característica que es progresiva y está influida por múltiples factores, siendo la tensión ocular el más importante, según las condiciones de cada paciente. 

Actualmente se considera al glaucoma como una enfermedad frecuente que afecta al campo visual debido a un daño progresivo en el nervio óptico por pérdida de los axones, y es la principal causa de ceguera evitable en países desarrollados.

Cuando todas las fibras del nervio óptico se han dañado, se pierde completamente la capacidad de transmitir imágenes al cerebro. En estos casos nos encontramos ante una ceguera total.

Algunos tipos de glaucoma, los más frecuentes, se caracterizan por una elevación de la presión intraocular, hasta un nivel que produce un daño irreversible a las fibras del nervio óptico.

En estos casos las fibras del nervio óptico se dañan cuando la presión intraocular se eleva por encima de un nivel variable según cada paciente. 

La situación de presión intraocular elevada mantenida durante mucho tiempo puede dañar de forma irreparable el nervio óptico. 

Sin embargo, no todas las personas con tensión ocular por encima de la normalidad presentan alteraciones en el nervio óptico, y por tanto glaucoma. 

Son los denominados “hipertensos oculares”. Estas personas deben considerarse como sospechosos de padecer glaucoma porque tienen riesgo de desarrollar la enfermedad, pero no todos llegan a padecerla.

Del mismo modo, existen otros individuos con valores de tensión ocular dentro de la normalidad que sí desarrollan enfermedad glaucomatosa. A estos pacientes se les denomina glaucomatosos de baja tensión o de tensión normal.

Dejada a su evolución, esta enfermedad lleva lentamente a la ceguera, pero con un diagnóstico precoz, diagnosticada a tiempo, puede tratarse y controlarse para que la evolución sea lo más lenta posible.

¿Por qué se produce?

No se conoce exactamente la causa de la enfermedad. Existen varias teorías que pueden justificar la muerte de las células ganglionares. Primero, el factor mecánico, por la presión que sufren las fibras nerviosas al atravesar la cabeza del nervio óptico. También el factor vascular, por falta de irrigación. Y el factor mixto, por el efecto que pueden producir los dos factores, mecánico y vascular, con un factor neurodegenerativo actualmente desconocido.

Diversos factores de riesgo pueden facilitar la aparición del glaucoma. El más importante, como hemos dicho es la tensión ocular.

Otros son la edad, superior a 40 años, pero también aparece en personas de menor edad, aunque con menos frecuencia, como ocurre con los glaucomas congénitos y los juveniles.

Otros factores genéticos, como la existencia de familiares de primer grado con glaucoma, también pueden favorecer la aparición de la enfermedad. 

Además, enfermedades vasculares o cardiovasculares, la diabetes o problemas refractivos como la miopía o la hipermetropía, pueden ayudar al desarrollo de esta enfermedad.

¿Cuáles son los síntomas?

El glaucoma crónico simple, el más común de los glaucomas, no produce sintomatología hasta que se sitúa en estadios muy avanzados. Es una enfermedad traicionera que no se pone de manifiesto hasta que la enfermedad se encuentra muy avanzada. No hay dolor, ni ninguna manifestación del proceso degenerativo en el nervio óptico.

La evolución de este tipo de glaucoma se considera en tres etapas. Una fase inicial en la cual el daño puede ser reversible sin dar signos de la enfermedad. 

Una segunda etapa en la que se presentan los signos sin que exista sintomatología. En la tercera etapa se manifiesta la enfermedad.

En el glaucoma de ángulo cerrado sí que aparece una sintomatología desde el inicio: ojo rojo, halos alrededor de las luces, pérdida brusca de visión, dolor de ojo y de cabeza, y vómitos que pueden confundirse con otras patologías ajenas al ojo. Lo sufren los pacientes que tienen alguna predisposición anatómica para padecer la enfermedad, como los ojos pequeños de los pacientes hipermétropes.

El paciente, a medida que progresa el deterioro del nervio óptico, percibe problemas de visión y que pierde lentamente la visión lateral, como si mirara a través de un túnel.

¿Cómo se diagnostíca?

Por lo general, el glaucoma se diagnostica en una exploración rutinaria por simples molestias inespecíficas o bien por controles de la presbicia.

Para alcanzar un conocimiento exacto de la enfermedad se deben realizar una serie de exploraciones por parte del oftalmólogo.

El glaucoma se detecta a través de un examen completo del ojo que incluye:

  • Análisis de la agudeza visual, para medir la visión a diferentes distancias.
  • Tonometría, para conocer la presión intraocular. Puede realizarse un cálculo de la misma mediante el tonómetro de aire que lanza un mínimo soplido sobre la superficie del ojo para obtener un resultado aproximado de la tensión intraocular. Con más exactitud, el oftalmólogo, tras colocar unas gotas de anestésico, coloca un aparato en el ojo que indica la presión del mismo.
  • Paquimetría. Mediante un instrumento de ondas ultrasónicas y unas gotas de anestésico se mide el grosor de la córnea que incide directamente en la presión del ojo.
  • Gonioscopia. Se explora con una lente especial, en contacto con la superficie ocular, el ángulo camerular para ver las vías de evacuación. De este modo se distingue entre los glaucoma de ángulo abierto, estrecho, o cerrado.
  • Examen del fondo de ojo. Tras dilatar las pupilas, el oftalmólogo mira a través de una lente de aumento especial para examinar la retina y el nervio óptico. Las lesiones de la cabeza del nervio óptico aparecen antes que las alteraciones campimétricas.
  • Campo visual: mide el campo de visión para determinar si el paciente sufre la típica pérdida de visión lateral del glaucoma.
  • Tomografía óptica computerizada (OCT): un moderno aparato que permite realizar un estudio anatómico de la cabeza del nervio óptico, de la mácula y la retina así como de las fibras nerviosas.
  • Retinografías: fotografías de fondo de ojo, sobre todo de la papila o cabeza del nervio óptico para estudiar sus alteraciones y conocer su evolución.

Estas exploraciones, según la evolución de la enfermedad, deben realizarse periódicamente.

Como la sintomatología glaucomatosa no es percibida por el paciente, es muy aconsejable que a partir de los 40 años se realice una exploración detallada de la tensión ocular, del fondo de ojo y de la cabeza del nervio óptico.

La afectación visual característica del glaucoma es el deterioro del campo visual. El paciente no se da cuenta del desarrollo de la enfermedad hasta que se encuentra muy avanzada porque afecta a la visión central.

¿Cómo se trata?

Todo tratamiento de esta enfermedad tiene como objetivo:

  • Normalizar la secreción de humor acuoso.
  • Facilitar su evacuación por la malla trabecular o por vía uveo-escleral.
  • Proteger las células retinianas y las fibras del nervio óptico para mantener el campo visual.

Tratamientos con fármacos

Existen varios tipos de fármacos para tratar el glaucoma. Algunos disminuyen la formación de humor acuoso en el ojo, mientras que otros facilitan la salida del mismo hacia el exterior del ojo. Se administran una o varias veces al día, y es importante utilizarlos regularmente para que sean efectivos. Además, el oftalmólogo debe conocer qué otros medicamentos toma el paciente y qué otras enfermedades padece, ya que algunos colirios para el glaucoma pueden tener contraindicaciones para otras enfermedades.

Tratamientos con láser

Mediante la cirugía láser se crea un minúsculo orificio que permita el drenaje del fluido y la reducción de la presión. El láser provoca unas quemaduras que agrandan los orificios de salida del humor acuoso. Esto ayuda a mejorar el drenaje de líquido del ojo.

A pesar de que el láser puede ser muy eficaz en bajar la tensión en determinados pacientes el efecto suele desaparecer pasados unos años por lo que el paciente puede necesitar tratamiento adicional.

Tratamiento quirúrgico

Se realiza generalmente cuando los colirios o el láser no han sido suficientes para controlar la evolución, más lenta, de la pérdida de las células y fibras que afectan al nervio óptico y bajar la presión.

Existen varios tipos de intervenciones. Las más frecuentes son la trabeculectomía, la escleroctomía profunda no perforante y el implante de válvulas.

  • En la trabeculectomía se extrae tejido del ojo para crear un nuevo canal por el que drene el líquido.
  • En la escleroctomía profunda no perforante se mantiene una membrana muy fina en la vía de evacuación que aumenta la salida de humor acuoso del ojo pero de forma más controlada y con menos complicaciones. No se puede realizar en todos los casos de glaucoma.
  • Las válvulas son una especie de tubos de plástico que comunican el interior y el exterior del ojo a través de los cuales sale el líquido del ojo. 

Se reservan para los casos en los que han fallado las otras cirugías o para casos muy severos como el glaucoma neovascular de los pacientes diabéticos.

Al igual que el láser, sólo se opera un ojo a la vez. El éxito de la cirugía oscila entre un 60% y 80%. Si con el tiempo la apertura se cierra puede ser necesaria una nueva intervención.

¿Cuándo operarse?

La cirugía de glaucoma se plantea cuando el tratamiento con fármacos o con láser no ha conseguido paralizar o ralentizar la evolución de la enfermedad.

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El glaucoma afecta al campo visual debido a un daño progresivo en el nervio óptico por pérdida de los axones

 

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